Le Lean et le partenariat patient, alliés naturels ou idéologie en marche ?

Réflexions sur l’arrimage partenariat patient et méthode Lean + Entrevue vidéo avec Alexandre Berkesse, chercheur indépendant en management des organisations.  

Ici un extrait de l’entrevue (vous pouvez visionner au bas de ce billet l’entrevue dans sa totalité).


Les concepts de « patients partenaires » et de « partenariat de soins » se sont imposés depuis quelques années dans la perspective louable de changer de « paradigme dans le rapport entre les patients et leurs milieux cliniques ».

L’idée qui sous-tend ce changement consiste à modifier le modèle de soins et services en y intégrant le patient pour améliorer de façon continue la prestation et la qualité de soins et des services. Rien contre lequel on puisse être, surtout dans un contexte où le pouvoir de l’institution médicale continue de se déployer de façon intimidante. Que les patients aient enfin leur mot à dire apparait indispensable à plusieurs niveaux, tant clinique que politique, autant qu’un mouvement d’une médecine qui se ferait pour et avec les gens.

Seulement, dés lors qu’on adopte une perspective critique, le vernis du partenariat patient, qui s’inscrit dans un programme néo-libéral, s’écaille vite. La « nouvelle gestion publique » que ce programme déploie vise à désengager l’État de la prise en charge collective des besoins de base pour la reporter sur chaque citoyen, devenu client des services. La privatisation opère ainsi en renvoyant chacun à un rapport individualisé au comblement de ses besoins. Sous cet éclairage, le patient partenaire apparaît plus comme un des nombreux visages de ce client social qu’une force collective enfin prise en compte.

D’un autre point de vue, la « collaboration » entre praticien, usager, chercheur est reconnue comme indispensable à l’efficacité des processus de transfert des connaissances (TC) et à l’amélioration de la qualité des services. Il est assez largement reconnu que les processus de TC – qui permettent de mobiliser en pratique des connaissances que produit la recherche – opèrent plus efficacement quand ils sont mis en place de façon organique plutôt qu’imposés verticalement d’une source de pouvoir institutionnel vers des usagers lointains qui n’attendraient que ce savoir pour s’y conformer et changer leurs pratiques. La collaboration entre praticien, usager et chercheur, appliquée de façon itérative, horizontale et locale, constitue un modèle qui a fait ses preuves.

Le concept du patient partenaire tel qu’il s’est développé, s’appuie sur la notion de « l’amélioration continue» . Élaborée dans le milieu de la gestion de systèmes, l’amélioration continue vise un changement graduel et perpétuel « axé sur l’accroissement ou l’efficience des résultats d’une organisation » (définition du Chartered Quality Institute). Ce processus est largement opérationnalisé, entre autres, par la méthode Lean dont il constitue le principe fondamental. Pour le décrire brièvement, il s’agit d’atteindre de façon continue des micros-objectifs qui sont formulés à partir d’observations du terrain et qui visent à améliorer l’efficience du système.

Une travailleuse sociale d’un (ex) CLSC de Montréal soumis au traitement Lean de la firme Proaction nous partageait sa vision de cette amélioration continue :

« Cuillère après cuillère, on te fait avaler le changement, qui franchement ici est une mauvaise soupe… cela se fait petit à petit au point que tu oublies comment c’était avant et ce que tu disais que tu défendrais toujours. Et puis, en même temps que tu réalises ce qui s’est perdu, tu comprends aussi que t’es faite parce que le processus s’est fait en ‘t’intégrant’ à son implantation ».

Les acteurs-terrain, dans ce que décrit cette employée du réseau de la santé et des services sociaux, ne participent pas au processus « d’amélioration continue » de façon indépendante et critique ; leur point de vue se réduit à fournir brutalement des données sur leur activité, données à partir desquelles les managers Lean élaborent leurs grilles d’amélioration. Celles-ci ont pour unique visée d’augmenter la productivité des gestes du travail qu’elles rapportent à une stricte mesure du temps-mouvement : un temps moyen est calculé pour chaque service ou geste, tout dépassement de ce temps étant alors identifié comme une perte ; la moyenne devient ainsi une norme fixe qui distingue le bon travail de l’improductivité. La productivité, érigée en signe incontestable de l’amélioration, se trouve ainsi mesurée d’une façon univoque, purement quantitative.

Que penser alors de la combinaison partenariat patient et méthode Lean dans le contexte de politiques de santé obnubilées par des cibles chiffrées qui nient toute consistance aux soins et services, ainsi qu’aux relations humaines qu’ils impliquent. Le Lean, méthode largement arrimée à cette « nouvelle gestion publique », peut-il dés lors constituer un apport?

C’est ce qu’Alexandre Berkesse, chercheur indépendant qui a collaboré à plusieurs mandats menés par la Direction Collaboration et partenariat patient de l’Université de Montréal, soutient. Il contribue à l’implantation de ce programme de patient partenaire dans une perspective d’amélioration continue, et défend que, bien utilisé et armé de bonnes intentions, le Lean peut constituer une force. Mais on le sait bien : l’enfer, qui est dans les détails, est aussi pavé de bonnes intentions…

Nous avons donc voulu regarder de plus près ce qu’est le Lean « bien appliqué » au partenariat patient et avons invité Alexandre à en discuter avec nous.

Selon lui, le risque n’est pas tant lié au Lean lui-même qu’aux idéologies qui peuvent s’en saisir, comme on le voit avec l’application qui en est faite dans le contexte sociopolitique néolibéral actuel. Il soutient que l’apport du Lean ne réside pas dans la méthodologie elle-même et les outils à mobiliser mais bien dans sa philosophie d’amélioration continue. Ainsi, le Lean peut être mobilisé comme posture d’observation quotidienne des éléments de l’organisation qu’il faut améliorer et progressivement changer. Il importe alors de choisir des indicateurs de performance liés aux besoins de la population et qui favorisent l’atteinte des objectifs du système public de santé, tels que la pertinence et la qualité des services. Alexandre et son équipe s’assurent donc de former les patients pour leur permettre d’influencer, potentiellement, les prises de décision en les impliquant à chaque niveau de gestion, stratégique autant qu’opérationnel. Dans la perspective d’Alexandre, la méthode Lean devient ainsi un cheval de Troie pour intégrer les patients dans le processus d’amélioration continue de l’organisation et non plus une finalité décrite par des indicateurs quantitatifs.

Seulement des questions et des incohérences demeurent. Pourquoi, si la volonté d’élaborer les politiques publiques en collaboration avec les patients est bien réelle, évacuer les représentants des usagers des CA des établissements ?

Comment ne pas réaliser que les méga-fusions et les coupures budgétaires draconiennes ont des répercussions sur les services à la population dont elles limitent aussi localement la représentation, quoiqu’en dise le gouvernement ?

Pourquoi persister à inscrire la productivité des professionnels dans un cadre strictement quantitatif, limitant le temps qu’ils passent avec chaque patient et interdisant de fait la possibilité d’être justement partenaire de ses propres services ?

Ces incohérences ouvrent un fossé incommensurable entre « la formule patient partenaire des politiques du MSSS » telle que celui-ci la promeut (sur le papier) et « la pratique quotidienne organisationnelle, administrative et clinique » qu’il impose dans le système (la vraie vie).

Dans le contexte actuel, il apparaît alors difficile d’utiliser la méthode Lean d’une façon qui en circonscrive les effets pervers. Utiliser cette optique en partenariat patient, risque d’avaliser une pratique appliquée généralement d’une façon déshumanisante. Le concept de partenariat patient, au regard de la ligne idéologique qui oriente la gouvernance actuelle, ne constitue qu’un pis-aller peinant à pallier le retrait de la représentativité de la population générale dans les différentes instances des organisations de santé et des patients au cœur même des soins et services cliniques.

Annie Carrier et Anne Lardeux

Pour l’entrevue complète :

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